Ayak Bileği Protezi

Ayak Bileği Protezi Kimlere Uygulanabilir?

Ayak bileği protezi için hasta seçiminde kriterler tek tip değildir ve bu konuda tartışmalar devam etmektedir. Karar verirken dikkat edilmesi ve uyulması gereken bazı kurallar vardır ve cerrah bunları özümseyerek kendisine rehber edinmelidir. Yazar kendi pratiğinde hastayı detaylı olarak bilgilendirdikten sonra son kararı hastaya bırakma eğilimindedir.

 

Endikasyonlar

Ayak bileği protezi için ideal hasta vücut kütle indeksi 19-25 kg/m2 arasında olan, deformitesi olmayan (varus-valgus <10°), çok aktif olmayan, eklem hareket açıklığının %70’i korunmuş fakat kıkırdak kaybına bağlı ciddi ağrısı olan kişilerdir.[8] Daha önce subtalar veya talonaviküler eklem artrodezi uygulanmış olan hastalar da ayak bileği protezi için ideal adaylardır, fakat bu gibi olguların artroplasti sonrası oluşabilecek dizilim bozukluklarına toleransı olmaz.[9]

 

Görece Kontraendikasyonlar

Fazla aktif kişiler, vücut kütle indeksi 25 kg/m2’nin üzerinde olanlar, varus-valgus deformitesi 15 derecenin üzerinde olanlar, talusta rezeke edilemeyecek avasküler nekroz alanları olanlar, travmatik  kemik kaybı olanlar, osteoporotik hastalar, eklem hareket açıklığı çok azalanlar (<10°), nabzı alınabilen diyabetik hastalar ve geçmişte enfeksiyon geçirmiş olanlar karar vermekte en çok zorlandığımız grubu oluşturur.[8,9]

 

Kesin Kontraendikasyonlar

Charcot ayağı olanlara, nabzı alınamayan diyabetiklere, periferik damar hastalığı olanlara, düşük ayağı olanlara, aktif enfeksiyonu veya ayak bileği bölgesinde cilt yarası olanlar ve çarpık ayak deformitesi olanlara asla ABP uygulanmamalıdır.[8-10] Ayak bileği protezi uygulanacak olan hastaların dolaşım ve nöromusküler sorunlarının olmaması gerekir.

 

Cerrahi Uygulama Ve Takip

Hasta sırtüstü yatar pozisyondadır ve ayakları masa kenarında durur. Aşırı dış rotasyonu önlemek açısın-  dan kalça altına bir yastık koymakta fayda vardır. Skopi mutlaka hazır olmalıdır. Genellikle 8-10 cm’lik uzunlamasına bir ön kesi ile girilir. Ön tibialis üzerindeki retinakulumu kesmekten kaçınılmalıdır, çünkü kapatırken retinakulum tendon tarafından aşırı basınca maruz bırakılabilir. Yüzeyel peroneal sinir ve derin damar-sinir paketi korunmalıdır. Osteotomi sırasında en çok görülen komplikasyon orta malleolün kırılmasıdır. Buna dikkat edilmeli, eğer kırılırsa da hemen uygun tespit işlemi yapılmalıdır (Şekil 1). Protez konduktan sonra  eğer ayak bileği 5 derece dorsifleksiyona getirilemiyorsa gastroknemius kasına gevşetme veya perkütan aşiloplasti uygulanmalıdır. Kapsül, retinakulum, cilt altı ve cilt usulüne uygun kapatılmalıdır. Cildin 3-0 naylon tek tek dikişlerle kapatılması  tavsiye  edilir.[8]  Daha sonra hastaya diz altı atel uygulanır. Atel üç hafta sonra çıkartılır, dikişler alınır ve hastanın kısmi basmasına izin verilerek eklem hareket egzersizlerine başlanır. Altıncı haftada tam yük vermelerine izin verilir.

 

Ayak Dizilimi

Her ayak hastasında olduğu gibi ABP uygulamayı düşündüğümüz hastaları değerlendirirken de mutlaka hastanın ayakta basarken çekilmiş ayak ve ayak bileği grafilerini temin etmemiz gerekir. Başarılı bir ABP uygulaması için stabil plantigrad bir ayak şarttır. Varus ayak bileği olanlarda kavovarus ayak, topuğu valgusta olanlarda ise bir planovalgus ayak olma ihtimali yüksektir. Varus deformitesinde peroneal tendonlar, valgusta ise tibialis arka tendonu sorunlu olabilir ve bunlar düzeltilmeden yapılan ABP’lerin ömrü uzun olmaz.

 

Varus Ve Valgus Deformiteleri

Ayak bileği protezi uygularken başlangıçta deformitesi olmayan olgular seçilmelidir. Fakat  cerrahın bilgisi ve  deneyimi  arttıkça  deformiteli  ayaklara  da (20 dereceye kadar) deformitenin düzeltilmesini takiben aynı veya ayrı seanslarda ABP uygulanabilir. Örneğin bir supramalleoler deformite, protez uygulamasından önce mutlaka düzeltilmelidir. Deneyim kazandıkça bu işlem aynı seansta da yapılabilir.

Ayak bileğindeki varus veya valgus deformitesinin sadece kemik erozyonuna bağlı olması nadirdir, ancak çoğu kez bir bağ dengesizliği veya her ikisi birden söz konusudur. Bağ dengesizliği ameliyat sırasında düzeltilmez ise protezin ömrü kısalacaktır.

Alvine, varus deformitelerini üç evreye ayırmıştır.[11] Evre I basit deformiteler ameliyat esnasında uygulanacak bir yan bağ tamiri ile düzeltilebilirken evre III deformitelere rutin ABP uygulamaktan kaçınılmalıdır. Evre II deformitelerde ise yan oluktaki kemik oluşumların temizlenerek orta kısımda derin deltoid bağın gevşetilmesi gerekebilir. Deltoid bağ gevşetmesine alternatif olarak orta malleol distal kaydırma osteotomisi de uygulanabilir. Eğer varus kalkaneustan kaynaklanıyorsa kalkaneusa  yan  kapalı kama osteotomisi yapılmalıdır. Yan bağ tamirini korumak için mekanik aksı yana almak gerekiyorsa kalkaneusa yana kaydırma osteotomisi yapılır.[10]

Valgus deformitesi ile başa çıkmak daha zordur. Kalkaneus ortaya kaydırma osteotomisi, tibial arka tendonun fleksör hallusis longus tendonu ile kuvvetlendirilmesi, gastroknemius kasına gevşetme ve orta  sıra sabitleme işlemlerini yapmak gerekebilir.[12,13] Eğer evre IV bir planovalgusa  bağlı  deltoid  bağ  yetmezliği de söz konusuysa tendon allogrefti ile deltoid bağ rekonstrüksiyonu en iyi çözüm olur.[10] Tabi tüm bu işlemler ABP’den önceki bir seansta yapılmalıdır.

Şekil 1. Altmış üç  yaşında  kadın  hastanın  ameliyat  öncesi  ve yazar tarafından uygulanmış Taric marka protezin ameliyattan 18 ay sonraki grafileri.  Ameliyat  sırasında  kırılan orta malleolün iki adet vida ile tespit edildiği ve iyileşmenin sorunsuz olduğu görülmektedir.

 

İmplant Tasarımları

1970’lerde uygulanan çimentolu, kısıtlı ve iki  par- çalı olarak tasarlanmış birinci nesil protezler beklenen başarıyı sağlayamayınca kısa bir süre sonra onların  yerini birinci nesil çimentosuz, iki parçalı protezler almıştır. Agility (DePuy, Warsaw, IN, USA) ve TNK (Kyocera Corporation, Kyoto, Japan) protezleri birinci nesil çimentosuz, iki parçalı protezlerin başlıca örnekleridir.[5,14] Agility, 1984’den itibaren 10 yıl boyunca Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde kullanılan  tek ayak bileği protezi oldu ki o sıralarda Avrupa’da üç parçalı ABP’leri yaygın olarak kullanılmakta idi. Bunun tek nedeni sabit iki parçalı ayak bileği protezlerinin hareketli taşıyanı olan üç parçalı protezlere göre çok daha kolay ve ucuz yoldan Amerikan Gıda ve  İlaç  Dairesi (FDA; Food and Drug Administration) onayı alabilmeleridir.[10] İkinci nesil çimentosuz, minimal kısıtlı, üç parçalı implantlar bugün yaygın olarak tüm dünyada kullanılmaktadır. Bunların başlıca örnekleri Star, Hintegra, Salto, Buechel-Pappas,  Mobility  ve  Box protezleridir (Tablo 1). Bugün pazarda artık üçüncü nesil çimentosuz, kısıtlamasız, hareketli taşıyanlı (mobile bearing) ABP’leri bulunmakta ve  yaygın  olarak kullanılmaktadır.

 

İki Parçalı Tasarımlar Ve Sonuçları

Bugün sadece tarihi önemi olan Agility total ayak bileği protezi, titanyum alaşımlı tibial komponentinin yerleştirilmesi için orta malleol ve fibula iç yüzeylerinin rezeksiyonuna ve sindezmozun füzyonuna gerek- sinim duyulan bir protezdir. Sonradan geliştirilen Agility LP sisteminde kobalt krom talar komponent revize edilerek ilk tasarıma göre daha da genişletilmiştir. Tibiaya sabitlenen polietilen kısım talus çatısının iç ve dış tarafını örtmekte idi.

Bu protezin kullanıldığı 300 olguluk en geniş çalışmada[15] revizyon oranı %28 (her tür  nedenle)  ve beş yıllık sağlam kalma oranı %80 olarak bulunurken; Pyevich ve ark.nın[5] 86 olguluk  çalışmalarında  4.8  yıllık sağlam kalma oranı %94, Knecht ve ark. nın[3] 132 olguluk çalışmalarında ise dokuz yıllık sağlam kalma oranı %89 bulunmuştur.

*Üç  komponentli  ve  hareketli  polietilenli  sistemler

Tablo 1. Dünya pazarındaki başlıca ayak bileği protezleri[8,10]

  1. Agility (DePuy,  Warsaw, IN)
  2. Seramik, polietilen ara parçalı TNK (Kyocera Corp, Kyoto, Japan)
  3. Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR® Ankle), (Small Bone Innovations, , Morrisville, PA)*
  4. Hintegra (New Deal SA, Vienne, France)*
  5. Salto (Tornier A.S., Saint Ismier, France)*
  6. Buechel Pappas (Endotec, South Orange, NJ)*
  7. Mobility (DePuy, Warsaw, IN)*
  8. BOX (Finsbury, Leatherhead, Surrey, UK)*
  9. ESKA (ESKA Implants GmbH & Co., Lubeck, Germany)*
  10. AES (Biomet, Dordrecht, the Netherlands)*
  11. Zenith (Corin, Cirencester, England)*
  12. Albatross (Groupe Lepine, Lyon, France)*
  13. Ramses (Fournitures Hospitalires, Mulhouse, France)*
  14. CCI Evolution (van Straten Medical/Argomedical, Doets, Germany)*
  15. German Ankle System (R-Innovation, Coburg, Germany)*kayn
  16. Alphamed Ankle Brace (Alphamed Medizintechnik Fischer GmbH, Lassnitzhöhe, Austria)*
  17. INBONE (Wright Medical Technologies, Arlington, TN)
  18. Salto-Talaris (Tornier, Stafford, TX)
  19. Eclipse (Kinetikos Medical , Carlsbad, CA; yenisi Integra Life Sciences Holding Corporation, Plainsboro, NJ)
  20. TARIC (Implantcast GmbH, Buxtehude, Germany)*
  21. Zimmer Total Ankle (Zimmer Corp., Warsaw, IN)

 

Salto-Talaris (Tornier, Stafford, Texas USA) ve Salto (Tornier S.A.S., Saint Ismier, France)

Avrupa’da ve tüm dünyada kullanılan üç parçalı  ve hareketli taşıyanlı üçüncü nesil Salto protezi FDA onayı alıp Amerikan pazarına girebilmek için Salto-Talaris adında sabit taşıyanlı versiyonunu üreterek 2006 yılında bu ürün ile  FDA  onayını  almıştır.  Her iki protez de talus orta duvarına dokunmazken yan yüzeyini örter. Titanyum püskürtme kaplamalı kobalt krom talar komponent anatomik olarak tasarlanmıştır ve orta yarıçap yandan daha kısadır. Hidroksiapatit kaplamalıdır ve gerektiğinde kullanmak için fibula orta yüzeyine yerleştirilen yüksek yoğunluklu polietilen düğmesi vardır. Salto ve Salto-Talaris protezlerinin tibial komponentlerinin distal tibiaya uygulanan, tepesinde halkası olan kaide görünümünde bir sapı vardır. Polietilen komponent Salto-Talariste tibial komponente kayma mekanizmasıyla kitlenirken, Salto protezinde bu hareketlidir. Talar komponent denemesi yerinde iken dönebilir özellikli tibial komponente ideal pozisyonu verilir ve en son kaide tepesindeki oluk matkapla açılır.[10] Salto-Talaris’e ait orta-uzun dönem sonuçlar henüz yayınlanmamıştır.

Doksan sekiz olguluk bir çalışmanın ortalama yedi yıllık takibinde Salto protezinin  yeniden ameliyat oranı %85 (her tür nedenle), revizyon oranı  %7,  sağlam kalma oranı %80 olarak bulunmuştur.[16] En son yayınlanan 401 olguluk bir çalışmada da üçüncü nesil Salto protezinin revizyon oranı %11 ve  tahmini  beş  yıllık sağlam kalma oranı %86.6 olarak bildirilmiştir.[17]

 

Inbone (Wright Medical Technologies, Arlington, TN)

Diğerlerinden oldukça farklı bir sisteme sahiptir. İmplantasyonun yapılabilmesi için hastanın bacağı özel bir bacak tutucuya yerleştirilir, mutlaka skopi kullanılır, uygun pozisyonda topuktan başlayıp subtalar ve ayak bileği eklemlerini geçerek tibia medullasına dek

6 mm’lik bir matkapla delik açılır. Tibia medullası ayak bileği eklemi içinden roda yerleştirilen özel bir oyuncuyla oyulur. Sonra talar komponentin sapı için talusta oluk açılır. Silindirik tibial komponentler teker teker  tibia medullasına yerleştirilerek birbirlerine vidalanır. Genellikle dört adet tibial komponent kullanılır. Talar komponente, hastaya özel olarak uzun kalkaneal sap eklenebilir ki bu, sistemin avantajlarından biri olmasına rağmen uzunca bir süre FDA onayına takılmıştır.

Yüz elliden fazla olguyu içeren bir çalışmada ciddi komplikasyon oranı %5 olarak bildirilmiştir.[10] Orta uzun dönem takip sonuçları henüz yayınlanmamıştır.

 

Üç Parçalı Hareketli Taşıyanlı Tasarımlar Ve Sonuçları

Bu kategorideki tasarımlar daha çeşitlidir (Tablo 1). Biz sadece Avrupa ve Amerika’da en çok kullanılanları burada kısaca özetleyeceğiz (Şekil 2).

 

Mobility (DePuy, Warsaw, IN, USA)

2004 yılından beri pazardadır ve tüm dünyada yaygın olarak kullanılmıştır. Ülkemize de ilk gelen ayak bileği protezi olma özelliğini  taşımaktadır.  Biz de kendi kliniğimizde ayak bileği için ilk bu protezi kullanmıştık (Şekil 3a-c).

Mobility, üç parçalı, çimentosuz, kısıtlamasız, hare- ketli taşımalı bir protezdir. Tibial  komponenti  üzerin- de konik bir sapı vardır ve bunun tibiaya gömülebil-  mesi için tibia ön korteksinde  açılan  pencere  aslında bu sistemin dezavantajıdır. Talar komponentin orta- sında derin bir oluk ve önünde talusa saplanan kısa ve derin kanatları vardır, talusla üç düzlemde yüzeyleşir. Metali titanyum püskürtme kaplamalıdır.  Yüzeylerle tam uyumlu bir polietilen ara parçası vardır.

İki yüz olguluk ortalama bir yıl  takipli  bir  çalışma- da ameliyat öncesi 8.1 olan görsel analog skala (GAS) skoru ameliyat sonrası 1.4 olarak bulunmuştur. Bir hastada derin enfeksiyon, iki hastada orta malleolde stres kırığı, iki hastada da tibial komponentte aseptik gevşeme saptanmıştır.[10]

Şekil 2. Elli altı yaşında kadın hasta. İleri derecede dejene- ratif artrit ve talusta kısmi avasküler nekroz. Yazar  tarafın- dan uygulanmış Taric marka protezin ameliyat sonrası atel içindeki radyografileri.

 

 

 

 

 

Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR), (Small Bone Innovations, Inc., Morrisville, PA)

Prototipik üç parçalı bir protezdir. Şu an EFAS (European Foot & Ankle Society) Yönetim  Kurulu  Üyesi olan İsveç’li Dr. Hakon Kofoed tarafından ilk kez 1981’de iki parçalı ve çimentolu olarak tasarlanmıştır.[4]

Zamanla üç parçalı, hareketli taşıyanlı ve çimentosuz uygulanan bir sistem haline geliştirilmiştir. 2009  yılında ABD’de FDA onayı alabilen tek üç parçalı, hareketli taşıyanlı ABP’dir. Tibial parçası  trapezoiddir  (önde daha geniş) ve kemiğe tutunması için üzerinde iki silindirik çıkıntı vardır. Talar parçası ise simetrik bir konveks kısmi silindirden oluşur ve orta-yan kenar yarıçapları ortalamadır; yani anatomik bir tasarım değildir. Talar parçanın iki yanı malleollerle eklemleşir. Talusa tutunan bir kanadı  ve  orta dorsalde  üzerindeki  yüksek  yoğunluklu  polietilenle  uyumlu  bir  şekilde eklemleşen ufak bir çıkıntısı vardır. Kobalt krom metal yüzeyler püskürtme titanyumla kaplanmıştır. Hidroksiapatit kaplamalı olanı da temin edilebilir. Revizyon için uzun saplı parçaları  ve  kalın  polietilen  ara parçaları vardır.

İki yüz olguluk ve ortalama dört yıl takipli bir bir çalışmada yıllık sağlam kalma oranı  %93  bulunmuş ve olguların 20’sine herhangi bir nedenle ikinci kez cerrahi uygulanmıştır.[18] Ülkemizdeki ilk ayak cerrahisi kursunun eğitmenlerinden Mann,[6] makalesinde 84 STAR protezinden oluşan serisinin uzun dönem takibinde beş yıllık sağlam kalma oranını %96 ve 10 yıllık sağlam kalma oranını ise %90 olarak açıklamıştır.

Şekil 3. Elli dört yaşında kadın hastanın  (a)  ameliyat  öncesi ve (b, c) yazar tarafından uygulanan Mobility marka protezin ameliyattan 30 ay sonraki grafikleri.

 

Hintegra (New Deal SA, Vienne, France)

2000 yılında  tasarlanan  Hintegra  da  STAR  protezi gibi kısıtlamasız, üç parçalı, inversiyon eversiyon stabilitesi  sağlayan  bir  sistemdir.  Talus  ve  tibiadan 2-3 mm’lik kemik rezeksiyonu yeterlidir. Başlangıç stablitesi için tibial komponent iki adet vida ile ön taraftan tibiaya tespit edilir. Talar komponentin yerleştirilmesi için talus kubbesi orta ve yanının da subkondral kemikle birlikte alınması gerekir. Talar komponentin orta (medial) kavsinin yarıçapı yandan (lateralden) daha ufaktır. Öndeki (anteriyordaki) çıkıntısından, eğer gerekirse, talar komponent iki adet vida ile talus boynuna tespit edilebilir.

Bu protezin tasarımcısı Hintermann ve ark.[19] ile birlikte yapmış olduğu 278 olguluk çalışmalarının ortalama 36 aylık takibi sonucunda olgularının %14.4 oranında revizyona gittiğini bildirmiştir.

 

Protez Cerrahisinde Ayak Bileğine Has Özellikler Ve Sorunlar

En büyük yanılsamalardan biri ayak bileği eklemini basit bir menteşe tipi eklem kabul etmektir. Evet, ayak bileği eklemi menteşeye benzer fakat bu tibiaya tam dik değildir ve eklemin tüm hareket açıklığı boyunca sabit kalan bir rotasyon ekseni yoktur.[20] Biz bu eksenin kabaca her iki malleol ucuna teğet, subtalar eklemden geçtiğini kabul ediyoruz. Diğer bir sorun ise artroplasti işlemi sırasında kalçada eklem tam çıkarılıp dizde ise yarı çıkarılırken, ayak bileği artroplastisini in-situ uygulama mecburiyetimizdir.[9] Burada, implantın tasarımı ve yerleştirme aletleri önem kazanır.

Rotasyonel kuvvetlere izin verilirken aynı zamanda eklem ve komponentlerinin stabilitesi de temin edilmelidir. Bu şartların sağlandığı ve anatomik olarak tasarlanmış protezlerle bugün beş yıllık %96 ve on yıllık %90 sağlam kalma oranlarına erişmek mümkün olmuştur.[6]

Hareketli taşıyanlı tasarımlar plastik aşınmasını önlemede gayet uygun görünseler de  gerçekte,  bir  süre sonra plastik etrafında oluşan heterotopik kemik  ve fibröz doku bu ara parçanın hareketini kısıtlar.[8] Nitekim, hareketli taşıyanlar da sorunsuz değildir ve  kırık köşelerde yüklenme ve sıkışma gibi sorunlara rastlanabilir.[21] Hareketli polietilenin kırılma nedeni, arkaya yarı çıkık olarak talar ve tibial metal komponentler arasında sıkışmasına bağlandığı gibi, ince polietilen kullanılmasına da  bağlanmıştır.[21,22]  Bunun için, ülkemize iki kez kurs eğitmeni olarak gelmiş olan   Dr. Nunley ve ekibi en az 8 mm’lik ara parça kullanılmasını önermişlerdir.[21] İsveç’te yapılan 1318  olguluk  bir meta analizde, hareketli taşıyanlara ait komplikasyon oranı %4.2 bulunmuştur ve revizyona giden 39 olgunun beşte birinin revizyon nedeni budur.[23] Fakat hareketli taşıyanla ilişkilendirilen komplikasyonların birçoğu aslında yanlış endikasyona, yetersiz yumuşak doku dengelemesine, komponentlerin yanlış pozisyonda yerleştirilmesine veya ayak bileğinde uygun dizilimin sağlanamamasına bağlıdır.[23] Hareketli polietilen taşıyanların talar ve tibial komponentlere karşı torsiyonel yüklenmeyi azaltarak gevşeme olasılığını azalttıkları bilinen bir gerçektir.[6]

Ayak bileği protezinin tasarımına ait kritik noktalardan biri de protezin boyutudur. Talar çatının üst yüzeyinin ön, orta ve arka genişlikleri ile talar dom kavsinin yarıçaplarının yüksek çözünürlüklü  üç  boyutlu bilgisayar ölçümleri yapılarak yürütülen bir çalışma- da, her iki cinsiyet arasında, talar dom üst yüzeyi orta genişliği hariç diğer tüm parametrelerde anlamlı  bir  fark olduğu bulunmuştur.[24]

 

Ayak Bileği Artroplastisi

Son evre ayak bileği artrozunun tedavisinde ayak bileği artrodezi çok yakın bir geçmişe kadar hep altın standart olarak kabul edilmiştir. Günümüzde ise ayak bileği artrodezi, birinci sırayı ayak  bileği  artroplastisine kaptırmak üzeredir. Bunda, ayak bileği artrodezinin 20 yıllık takiplerinde %90 oranında  subtalar  eklemde ve %60 oranında talonaviküler eklemde orta-ileri derecede  eklem artrozu saptanmasının,[1]  artrodezin uzun iyileşme döneminin ve ısrarla sürdürülen çalışmalarla tasarlanan protezlerin orta-uzun dönem sonuçlarının en az artrodez sonuçları kadar iyi olmasının[2-6] rolleri büyüktür.

Kanada’da yapılan bir çalışmada son dönem ayak bileği artrozu olan hastaların en az son dönem kalça eklemi artrozu olan hastalar kadar  fiziksel  ve  ruh- sal düşkünlük gösterdikleri saptanmıştır.[7] Ortopedi

uzmanları mecbur kalmadıkça kalça ve diz eklemle- rine artrodez uygulamadıkları gibi (yazarın düşün- cesine göre) ayak bileği eklemine de gerekli önemi göstermeli ve uygulamasalar bile en azından, ayak bileği protezleriyle ilgili (ABP) ortalama bir bilgiye sahip olmalıdırlar.

 

Sonuç

Ayak bileği artroplastisi, son dönem eklem artrozunun tedavisinde, günlük aktiviteler esnasındaki ağrıyı ortadan kaldırmak amacıyla yapılan bir cerrahi işlemdir. Amaç hiçbir zaman hastanın  ayakta icra edilen ağır  işine  veya  alışkın  olduğu  yüksek aktiviteli temas sporlarına geri dönmesi olmamalıdır. Endikasyon verirken ortopedist çok dikkatli olmalıdır.

Bugün artık üçüncü nesil protezlerle, deneyimli ellerde, %100’e yakın beş yıl ve %90 on yıllık başarı oranları verilmeye başlanmıştır. Evre II-IV arası sevi- yelerde kanıtlanmış orta dönem takip sonuçlarına dayanılarak, son evre eklem artrozu tedavisinde ayak bileği protezi genel olarak “B” derecesinde önerilmek- tedir.[25]

Ayak bileği artroplastisi, eklemlerin doğası gereği, hiçbir zaman kalça ve diz artroplastileri kadar yaygın olarak kullanılamaz. Daha karmaşık ve daha az uygu- lanıyor olması, ortopedistlerin bu konuda bilgi sahibi olmamalarını gerektirmediği gibi yetersiz bilgi ile uygulamaya geçmenin tehlikeleri de her zaman akıl- da tutulmalıdır. Ayak bileği artroplastisinin öğrenme eğrisi uzun ve diktir. Elli olguluk bir çalışmada, ilk 20 olgunun sonucu sonraki 30 olguya göre bariz kötü bulunmuştur.[26]