Düztabanlık, ayağın normalde olması gereken iç, uzun kavsinin kaybolarak topuğun dışa doğru kayması ile kendini gösteren bir ayak deformitesidir. Düztabanlıktan bahsedildiğinde sıklıkla çocukluk çağında olan esnek düztabanlık akla gelir ancak normal bir ayağa sahip olan erişkinlerde de zaman içerisinde düztabanlık gelişebilir.
ÇOCUKLARDAKİ DÜZ TABANLIK
2 yaş ve altı çocukların %90’ında karşılaşılan düztabanlık 10 yaş grubundaki çocuklarda ise %4 oranında görülür. Bu oranlardan da anlaşılabileceği gibi düztabanlık birçok çocukta zaman içerisinde düzelme potansiyeline sahiptir ve esnek düztabanlık olarak adlandırılır.
Bir grup çocukta ise kısa aşil tendonu, ayak dış tarafındaki peroneal kaslardaki spastisite ve kemikler arasında doğuştan gelen köprüleşmeler (tarsal koalisyon) gibi altta yatan nedenlere bağlı olarak gelişmiş düztabanlık olabilir. Bu hastalarda yapılacak muayene ve tetkikler ile tanı koymak mümkündür.
Esnek düztabanlığı olan çocuklarda ayak kavsi çocuk ayakta dururken düz iken, çocuk parmak ucuna yükseldiğinde normale döner. Çocuklardaki esnek tip düztabanlığın düzelmesi 4-5 yaşlarında başlayıp 8-10 yaşına kadar sürebilir. 10 yaşına kadar olan bu süreç içerisinde düztabanlığı düzeltme amaçlı olarak herhangi bir ortopedik bot veya tabanlık kullanımına gereksinim yoktur. Bu dönemde alınan kilolar düz tabanlığın seyrini olumsuz etkiler. Yapılan çalışmalar tabanlık, ortopedik bot veya ortopedik ayakkabı kullanan ve kullanmayan çocuklarda aynı oranlarda düzelme (%95) olduğunu göstermiştir. Bu nedenle geçmiş yıllarda rutin olarak kullanılan bu tip tedavilerin aksine günümüzde esnek tip düztabanlığı olan çocukların evde yalın ayak veya çorapla yürümeleri önerilmektedir.
Esnek düztabanlığın anne ve babalarda yarattığı endişe dışında herhangi bir şikâyete neden olması beklenmez ve dolayısıyla rutin bir tedavi de uygulanmaz. Ancak çocukta aktivite ile ilişkili baldır ağrısı, çabuk yorulma veya akranlarından oyunda geri kalma gibi şikayetler varsa destek amaçlı olarak ortopedik tabanlık ve germe egzersizleri kullanılabilinir.
Düztabanlık, ileri düzeyde ise veya uygun tedaviye rağmen ağrı, yürüme güçlüğü, ayakkabı problemi ve fonksiyon kayıplarına neden oluyorsa cerrahi tedavi uygulanabilir. Burada önemli olan zamanlama ve hangi çocuklara, hangi ameliyatın yapılması gerektiğine karar vermektir. Bu noktada doktorun tecrübesi çok önemlidir. Eğer altta yatan başka bir neden yoksa ve çocuğun düztabanlığının daha da ilerleyeceğine inanılırsa, 7-8 yaşından itibaren cerrahi müdahale planlanabilir. İdeal yaş 8-10 yaşları arasıdır. Ama altta yatan nedenlerin olduğu esnek olmayan patolojik düztabanlıklarda ameliyat daha erken de yapılabilir.
Cerrahi tedavide ayakta talus ve kalkaneus olarak adlandırılan kemikler arasına arthroereisis olarak adlandırılan bir implant yerleştirilmesi, kemik kesileri (osteotomiler) ile dizilimin düzeltilmesi ya da artrodez denilen eklem sabitleme ameliyatları veya altta yatan nedene yönelik müdahaleler tercih edilebilinir. Arthroereisis yöntemi, uygulaması çok basit olduğu halde bizim genellikle tercih etmediğimiz bir yöntemdir. Kemik kesileri ile uygulanan yöntem ise çok daha sofistike ve kalıcı güzel sonuçları olan bir yöntemdir. Eklem sabitleme yöntemini ile 16 yaşından önce uygulamak istememekle birlikte çok ileri düz tabanlıklarda bazen uygulamak zorunda kalabilmekteyiz.
ERİŞKİN TİPİ DÜZ TABANLIK
Edinilmiş düztabanlık olarak adlandırılabilecek bu durum romatolojik hastalıklara bağlı olarak gelişebileceği gibi ileri yaş, aşırı kilo, uygunsuz kullanım gibi etkenlere bağlı olarak da karşımıza çıkabilir. En sık aşırı kilo ve beraberinde uygunsuz ayakkabı kullanımı olduğunda geliştiğini gözlemlemekteyiz.
Edinilmiş veya erişkin tipi düztabanlığın temel nedenlerinden biri ve en sık karşılaşılanı ‘tibialis posterior’ olarak adlandırılan ve ayak iç kavsinin tepe noktasına yapışan tendonun dejenere olarak, işlevini yitirmesidir. Ayak iç kavsini adeta bir çadırın direği gibi destekleyen bu tendonun görevini yapamaz hale gelmesi sonrasında ise ayak kavsi kademeli olarak sinsice çöker. Rahatsızlığın erken dönemlerinde hastalar tibialis posterior tendonu çevresinde olan ağrıdan şikâyet ederler. Bu evrede düztabanlık deformitesi daha oluşmamıştır ve doğru tanı konması durumunda hastalığın ilerlemesini durdurmak mümkün olabilir. Bu evrenin tanınmaması veya uygun tedavi edilememesi durumunda ise ayak iç kavsi giderek çökmeye ve topuk dışarıya doğru kaymaya başlar. Zaman içerisinde deformitenin artması ile birlikte de ağrı ayak iç kısmından ayak dışına ve ayak bileğine doğru kayar. Bu esnada topuktaki kayma ile ilişkili olarak aşil tendonu kısalır ve bu tendonun kısalması düztabanlık deformitesi üzerinde ilerleyici bir etki gösterir.
Hastalığın erken evrelerinde kilo kaybı, aktivite modifikasyonları, fizik tedavi, uygun ayakkabı ve tabanlık kullanımı ile şikayetler kontrol edilebilirken, ilerleyen evrelerde ameliyat dışı yöntemlerin etkinliği de kısıtlanır. En az 6 ay süresince uygulanan cerrahi dışı tedaviye rağmen şikayetleri devam eden hastalarda ise cerrahi müdahale gereksinimi doğar.
Deformite gelişmemiş hastalarda tibialis posterior tendonunun etrafındaki yangının ve dejenere tendon kesimlerinin temizlenmesi, gerekli durumlarda tendon transferi ile tibialis posterior tendonunun desteklenmesi ile etkili bir tedavi sağlanabilir. Aynı seansta topuk kemiğinin içe doğru kaydırılması düzelme ve koruyuculuğu daha da etkinleştirir.
Deformitesi olan ancak tibialis posterior tendonunun kısmi de olsa çalıştığı hastalarda ise tendon transferi yanında aynı seansta uygulanan kemik dizilimini düzeltmeye yönelik ameliyatlar ile herhangi bir eklem sabitlemesine ihtiyaç duymadan ağrısız, fonksiyonel ve düz basan bir ayak elde edilebilir.
Eğer bu dönem de atlanır ve deformite rijid (elle düzeltilemez) bir hale gelirse düzeltme ancak eklemler üzerinden sağlanabilir. Ayak arkasındaki iki veya üç eklem sabitlenerek (artrodez uygulaması ile) ayak normal ve düz basan bir hale getirilebilir. Uygun pozisyonda yapılacak sabitleme ameliyatı sonrasında şekli düzelmiş, ağrısız bir ayak elde edilebilir.
Hastalığın evreleri arasında tedavi seçenekleri farklılık gösterdiğinden tedavinin her hasta için ayrı ayrı planlanması gereklidir. Tedavi planlaması uzman muayenesi ve yük altında ayakta basarken çekilmiş iki yönlü ayak röntgenleri ile yapılmalıdır.
Çukur taban veya pes kavus ayak iç kavsinin normalden fazla olması ve sonrasında topuğun içe dönmesi ile kendini gösteren bir durumdur. Nörolojik rahatsızlıklar, spinal kord yaralanmaları ve kompartman sendromu, ezilme yaralanmaları gibi travmatik hadiseler sonrasında çukur taban oluşabilir. En sık (%70) ise nörolojik kaynaklı görülür ve nörolojik hastalıklar arasında da CMT olarak adlandırılan Charcot-Marie-Tooth hastalığına bağlı gelişir.
CMT kaynaklı çukur taban hastalarında ayağa gelen kasları uyaran sinirlerin tutulumuna bağlı olarak kas güçleri arasında bir dengesizlik oluşur. Çalışan veya daha güçlü kalan kaslara bağlı olarak da zaman içerisinde ayakta deformite gelişir.
Ayak iç tarafının derinleşmesi sonrasında zaman içerisinde topuk içe doğru kayar ve hastalar ayak dış tarafında yürümeye başlarlar. Hastalığın ilerlemesi ile birlikte de ayak ve ayak bileği hareketlerinde kısıtlanma, ayağın fazla yük alan bölgelerinde nasırlaşma ve ağrı, sık burkulma gibi şikayetler ile karşılaşılır.
CMT ilerleyici bir nörolojik hastalıktır ve tek tip değildir. Birçok çeşidi vardır. Ayaktaki tüm kasların tutulduğu grup benim en sevmediğim gruptur, çünkü yardımcı olma şansım iyice düşer. Ayaktaki tüm kasların tutulduğu bu grupta, ayakta deformite görülmez ve bu bir çelişki olarak algılanabilir. Ayakta hiç deformite yoktur fakat hastalığın aslında en kötü formudur. Deformite yoktur çünkü çalışan kas yoktur. En deforme, en yamuk ayaklarda ise çalışan az da olsa kas vardır ve bunlarda çok daha fazla yardımcı olabildiğimiz için en sevdiğim gruptur.
Toplum içerisindeki ve hatta doktorlar arasındaki genel kanının aksine nörolojik çukur taban hastalarında cerrahi müdahale ile düz ve çok daha dengeli basan bir ayak elde etmek mümkündür. Bu hastalarda kemik kesileri, ileri dereceli deformitelerde eklem sabitleme ve tendon transferlerinden oluşan kombine cerrahiler ile çok başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Deformite oluşumu başlar başlamaz hasta ameliyat edilebilirse deformitenin ilerlemesi büyük ölçüde yavaşlatılabilmekte hatta bazı alt tiplerinde durdurulabilmektedir. Böyle erken evrede yakalanan hastalarda genellikle sadece tendon transferleri yapmaktayız. Deformite ilerledikçe kemik kesileri ve eklem sabitlemeleri devreye girer. Çok ilerlemiş ve ihmal edilmiş deformitelerde ise ayak bileği de artık bozulmaya başlar ve bu sefer iyi sonuç alma şansımız azalır.
Bir Ortopedist olarak bizim yaptığımız sadece CMT veya başka bir nörolojik hastalığın ayakta oluşturduğu deformiteyi düzeltmek, daha dengeli basıp yürümesini sağlamaktır. Nörolojik hastalığın tedavisi Ortopedist’in değil Nörloloğun görevidir. Günümüzde maalesef birçok nörolojik hastalık tedavi edilememektedir. Daha da üzücü olan ise bu nörolojik hastalıklarda oluşan ayak deformasyonlarının birçoğunu anlamlı olarak düzeltebilmek bugün cerrahi olarak mümkün iken hastaların “buna bir şey yapılamaz çaresi yok” gibi yanlış yönlendirilmeleridir.
Halluks valgus deformitesi olan bir ayakta normalde birinci tarak kemiği ile aynı aksta olan birinci parmağımız; ikinci parmağa doğru yön değiştirir. Bu durumda, ayak birinci tarak kemiğinin parmak ile eklem yaptığı bölümünde bir şişlik oluşur ve bu şişlik ‘bunyon’ olarak adlandırılır. Gerçekte ise durum bu bölgede oluşan basit bir şişlik veya çıkıntıdan çok daha karmaşıktır. Halluks valgusta birinci tarak kemiğinin içe, birinci parmağın ise dışa dönmesi ile bu iki kemik bir üçgen oluştururlar ve şişlik olarak görülen aslında bu üçgenin tepe noktasıdır. Bu nedenle de bu şişliğin veya diğer adıyla bunyonun alınması ile mevcut durum düzelmez.
KİMLERDE OLUŞUR?
Birçok hastalıkta olduğu gibi halluks valgusta da genetik yatkınlık söz konusudur. Bu deformite ile ailesinde halluks valgus öyküsü olanlarda daha sık karşılaşılır. Bunun dışında ayakkabı giymeyen toplumlarda bu deformitenin daha az görülmesi nedeniyle ayakkabı kullanımı, özellikle ucu sivri, yüksek topuklu ayakkabılar ve kovboy çizmeleri de halluks valgus gelişiminden sorumlu tutulan faktörlerdendir. Halluks valgusun bayanlarda daha sık görülmesi de yine uygunsuz ayakkabı kullanımına bağlı olabileceği gibi bağlardaki yapısal gevşeklikten de kaynaklanabilir.
BELİRTİLERİ NELERDİR?
Halluks valgusta şikayetler sıklıkla bunyon kaynaklıdır. Deformite üzeri ağrılı ve deformitenin derecesine göre şiştir. Bu durum uygunsuz ayakkabı kullanımı ile daha da kötüleşerek kısır döngü yaratır. Ayakkabı kullanımı ile artan bası nedeniyle bunyon üzerindeki ciltte nasırlar ve cilt altı dokusunda kalınlaşmalar meydana gelir. ‘Bursit’ denilen ağrılı, enflamasyonlar (mikrobik olmayan iltihaplı durum, yangı) oluşur ve şişlikle beraber kızarıklık meydana gelir.
Deformitenin artması ile birlikte halluks valgus estetik bir problem olmaya başlar. Zamanında önlem alınmaz ise de ikinci parmak eklemine binen yükün artması ile ikinci parmak eklemi de hasarlanır ve başparmak ikinci parmağın altına kayabilir. Bu durumda başparmağın üzerine çıkan ikinci parmak üzerinde de ayakkabı kaynaklı nasırlaşmalar oluşabilir.
NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Halluks valgusun erken dönemlerinde uygulanan ayakkabı modifikasyonu en etkili koruma yöntemidir. Geniş taraklı, yumuşak derili, 2-3 cm’yi aşmayan topuğu olabilen ayakkabılar ile deformitenin ilerlemesi ve şikayetler büyük ölçüde kontrol edilebilir. Bunyon yastıkları, gece atelleri, parmak arası makara veya tabanlık kullanımı ile deformitenin düzeltilemeyeceği unutulmamalıdır.
Cerrahi dışı yöntemlere rağmen ağrı şikayeti geçmiyor ise uygulanacak olan tedavi seçeneği cerrahi olmalıdır. Cerrahi kararı verilirken ağrı olmaksızın sırf estetik kaygılar ile ameliyat olmak isteyen hastaların sonunda daha estetik görülen ancak ağrılı bir ayağa sahip olabilecekleri ise unutulmamalıdır. Bu yüzden ameliyat kararı verilmesinde en önemli etken “ağrı” olmalıdır.
Halluks valgus deformitesi her hastada farklılık gösterdiğinden dolayı, her halluks valgusa da aynı cerrahi teknik kullanılmamalıdır. Bu nedenledir ki ortopedi literatüründe halluks valgus için tarif edilmiş 150’den fazla ameliyat tekniği bulunmaktadır. Bu tekniklerden hangisinin kullanılacağına karar vermek ise ortopedi uzmanının işidir. Ortopedist, ayak muayenesi sonrasında hastanın ayakta basarak çekilmiş ayak röntgenlerini inceleyip yapacağı ameliyata hasta özelinde karar verir. Bu değerlendirmede ayakta dururken çekilmemiş ayak röntgenlerinin hiçbir faydası yoktur.
Halluks Valgus Cerrahisinin Başlıca Temel Prensipleri
1. Bunyonun alınması
2. Başparmak ve birinci sıra kemiklerin düzgün hizalanmasının sağlanması
3. Eklemlerin uyumlu, kemikleri etkileyen güçlerin dengeli hale getirilmesi olarak sıralanabilir. Deformitenin tekrarlamaması için bu prensiplere dikkat etmek gerekir. Sadece yumuşak doku ameliyatları ile deformiteyi kalıcı olarak düzeltmek çoğu kez mümkün değildir.Bu nedenle sıklıkla kemik müdahalelerine ihtiyaç duyulur.
Ameliyat sonrası takip uygulanan ameliyata göre farklılık gösterir. Bir grup ameliyatta hastanın 6 hafta süre ile ayağına yük vermesine izin verilmez iken, bir grup hasta ise ameliyat sonrası çok daha erken bir dönemde ayağına yük vermeye başlayabilir.
Her ameliyatın olduğu gibi Halluks Valgus ameliyatının da riskleri vardır. Ameliyat yerinde enfeksiyon, kemikte kaynamama, deformitenin nüksetmesi ve devam eden ağrı başlıca komplikasyonlarıdır. Cerrahın bilgi ve tecrübesi, prensiplere uygun olarak deformiteye uygun ameliyatın yapılması, hastanın uyumu komplikasyonların önlenmesinde en önemli faktörlerdir. Fazla miktarda kronik sigara içiciler komplikasyonlara daha yatkın olurlar.
Ayak parmaklarının kıvrılarak, pençe görünümü alması olarak tanımlanabilir. Kötü ayakkabı tercihi, ayak tarak kemiklerinin uzun olması, tekrarlayan travmalar ve ayak kaslarının dengesini etkileyen nörolojik hastalıklara bağlı olarak gelişebilir.
Çekiç Parmak Belirtileri
Parmaklar eklem hizasından kıvrılmış pozisyonda durduğu için parmak uçlarında veya ayakkabı ile temasa bağlı olarak parmak üstünde ağrılı nasırlaşmalara neden olabilir.
Çekiç Parmak Tedavisi
Basıdan sakınmak ve uygun ayakkabı seçimi ile şikayetler kontrol altına alınabilir. Uygun tedaviye rağmen ağrı kontrol edilemez veya deformite ilerler ise cerrahi müdahale planlanabilir. Cerrahi müdahalede elde edilen düzelmenin kalıcı olması için parmak ucundan ilerletilen bir tel kullanılır ve bu telin 4-6 hafta süresince kalması ile kalıcı bir düzelme elde edilmiş olur. Böyle bir müdahale sonrasında hastanın hastanede yatışı gerekmez ve hasta özel bir ayakkabı kullanarak günlük ihtiyaçlarını karşılayabilir.
